PMC-1 - شروع خوب

فرم اطلاعات اوليه فرآيند مشاوره پيش از ازدواج
مراجع محترم؛
با سلام؛ ضمن آرزوي سعادت و خوشبختي براي شما، پرسشنامه‌اي كه پيش رو داريد به منظور سنجش و راهنمايي افراد مراجعه‌كننده به مراكز مشاوره براي برخورداري از ازدواجي پايدار و پويا، طراحي شده است. اطلاعات شما به صورت كاملا محرمانه، بررسي و نگهداري خواهد شد. لذا خواهشمنديم جهت پيشبرد بهتر اين فرآيند، با دقت و صداقت به تمامي سؤالات پاسخ دهيد.
در صورت امکان، بهتر است این پرسشنامه را با رایانه، تکمیل کنید، نه گوشی.
«تعهد»: صحت کليه اطلاعات مندرج در فرم را تأييد می‌نمایم و در صورت هرگونه تخلف از صداقت، مسؤوليت عواقب ناشي از آن را می‌پذيرم:*
نام مشاوره شما*
نام مرکز مشاوره*
اين پرسشنامه از چند مجموعه سؤال تشكيل شده است كه مراجعین، به طور جداگانه و بدون مشورت با هم و يا فرد ديگري، تكميل مي‌كنند. هدف اين تلاش، ارتقاء رضایت و پایداری زندگي آینده ی شماست؛ بنابراين با آمادگي، نشاط و علاقمندي به سؤال‌ها پاسخ دهيد. نتيجه اين سؤال‌ها توسط متخصص‌هاي آموزش‌ديده در امر ازدواج، بررسي و در صورت نياز با رعايت حريم خصوصي هر فرد در اختيار شما قرار مي‌گيرد. اگر ابهامي داشتيد، با استفاده از لینک ایتای انتهای صفحه، از مسؤول مربوط بپرسيد. موفق باشید.
نام و نام خانوادگی شما:*
نام و نام خانوادگی طرف مقابل شما:*
جنسيت شما*
- مذكر
- مونث
سن شما*
میزان تحصیلات آکادمیک شما*
رشته تحصیلی شما
میزان تحصیلات حوزوی شما*
آیا طرف مقابل، طلبه است؟*
رتبه تولد شما در خانواده*
آیا شاغل هستید؟ (تمام وقت یا پاره وقت)*
شغل شما چیست؟*
ميانگين حدودي درآمد ماهانه‌ي شما (به تومان)*

(محرمانه باقی خواهد ماند)
میزان رضایت شما از شغلتان*
اگر شاغل نیستید، هزینه های شما چگونه تأمین می شود؟
دین و مذهب شما*
قومیت (اصالتا اهل کجا هستید؟)*
محل تولد شما*
محل رشد و زندگی شما (می توانید بیش از یک مکان را نام ببرید)*
وضعیت تأهل شما*
چه مدت از ازدواج شما می گذرد؟*
چه مدت از فوت همسرتان می گذرد؟*
چه مدت از قطع ارتباط شما می گذرد؟*
چه مدت از طلاق حقوقی شما می گذرد؟*
مدت عقد و نامزدی شما در زندگی مشترک قبل چقدر بود؟*
مدت زندگی مشترک شما (بعد عروسی) چقدر بود؟*
آیا دوشیزه هستید؟*
آیا فرزند دارید؟*
تعداد، جنسیت و سن فرزند یا فرزندانتان را درج کنید.*
آیا فرزند یا فرزندانتان، طرف مقابل را ملاقات کرده اند؟*
احساس مثبت فرزند یا فرزندانتان نسبت به او چقدر است؟*
آیا طرف مقابل سابقه ازدواج دارد؟*
آیا طرف مقابل فرزند دارد؟*
آیا فرزند یا فرزندان طرف مقابل را ملاقات کرده اید؟*
احساس مثبت شما نسبت به فرزند یا فرزندان او چقدر است؟*
آیا از خدمات مشاوره پیش از طلاق بهره بردید؟*
علت جدایی را ثبت کنید. لطفا سهم خودتان، طرف مقابل و هردو خانواده را ذکر نمایید.*
فکر می کنید زندگی زناشویی گذشته شما، چه درس هایی به شما داد؟*
دلیل ازدواج مجدد شما چیست؟*
میزان رضایت زناشویی شما در زندگی گذشته چقدر بود؟ نمره ای بین صفر تا 10 را انتخاب کنید.*
آیا بدهی یا طلب مالی از زندگی مشترک گذشته برای شما باقی مانده است؟
بدهکاری یا طلب خود را توضیح دهید.
تعداد برادرهای شما*
تعداد خواهرهای شما*
آدرس محل سکونت فعلی شما*
شماره تلفن همراه شما (لطفا صفر ابتداي شماره را درج نكنيد!)
ایمیل شما
وظعیت نظام وظیفه شما*
نوع معافیت؟*
چگونه با یکدیگر آشنا شدید؟*
توضیح سایر
چه مدت است یکدیگر را می شناسید؟*
در چه مرحله ای از ارتباط هستید؟*
چه مدت از عقد موقت یا دائم شما می گذرد؟*
آیا پیش از این برای مورد خاصی، به روانپزشک، روانشناس یا مشاور متخصص، مراجعه کرده اید؟*
دلیل مراجعه*
لطفا چند سوال ذیل را فقط و فقط با احساستان پاسخ دهید، نه منطق.
1. آیا دوست دارید ملاقات های بیشتری بین شما اتفاق بیفتد؟*
2. هرچه به لحظه ديدار نزديك مي‌شود، آیا احساس بهتري (مثبت‌تري) دارید؟*
3. وقتی نزد او هستید، احساس خوشایندی دارید؟*
4. احساس مثبت شما در اين مدت چه تغییری داشته است؟*
5. کدام عبارت بیشتر درمورد احساس شما به ایشان صدق می کند؟*
احساس‌ها يا ذهنيت‌هاي «مثبت» شما نسبت به (ظاهر و شخصیت) طرف مقابل، در ملاقات(هاي) اول:
احساس‌ها يا ذهنيت‌هاي «منفی» شما نسبت به (ظاهر و شخصیت) طرف مقابل، در ملاقات(هاي) اول:
چند جلسه یا ساعت، درباره ازدواج با یکدیگر گفتگو کردید؟*
مسائل سیاسی، چقدر برایتان مهم است؟*
5. کدام عبارت بیشتر درمورد دیدگاه سیاسی شما صدق می کند؟*
اوقات فراغت‌تان را چگونه پر مي‌كنيد؟
چند نمونه از اهداف يا آرزوهايي كه در زندگي داشته‌ايد و به آن‌ها رسيده‌ايد را بيان كنيد:*
تعداد دوستان صميمي شما (با تعريفي كه خودتان از صميمت داريد):*
آيا در طول زندگی، رشته‌ي تحصيلي يا شغلتان را تغيير داده‌ايد؟*
آيا والدین شما در قيد حيات هستند؟*
سن شما هنگام فوت ایشان:*
شغل پدر شما:*
شغل مادر شما:*
تحصیلات پدر شما*
- بی سواد
- ابتدائی
- سیکل (راهنمایی)
- دیپلم
- فوق دیپلم
- لیسانس
- فوق لیسانس
- دکتری
- پسادکتری
تحصیلات حوزی پدر شما*
- هیچکدام
- سطح1
- سطح2
- سطح3
- سطح4
تحصیلات مادر شما*
- بی سواد
- ابتدائی
- سیکل (راهنمایی)
- دیپلم
- فوق دیپلم
- لیسانس
- فوق لیسانس
- دکتری
- پسادکتری
تحصیلات حوزی مادر شما*
- هیچکدام
- سطح1
- سطح2
- سطح3
- سطح4
زمان اطلاع والدین از روابط شما دو نفر برای ازدواج:*
به ميزان موافقت پدرتان با این ازدواج از صفر (ناراضي) تا 10 (كاملا راضي) نمره بدهيد.*
پدرتان، چه نگرانی هایی درمورد این ازدواج دارند؟
به ميزان موافقت مادرتان با این ازدواج از صفر (ناراضي) تا 10 (كاملا راضي) نمره بدهيد.*
مادرتان، چه نگرانی هایی درمورد این ازدواج دارند؟
توصیف پدرتان از طرف مقابل:
توصیف مادرتان از طرف مقابل:
چقدر احساس می کنید که مجبور به این ازدواج هستید؟*
فکر میکنید پدر طرف مقابل، چقدر با این ازدواج موافق است ؟ به ميزان موافقت ایشان، از صفر (ناراضي) تا 10 (كاملا راضي) نمره بدهيد.*
فکر میکنید مادر طرف مقابل، چقدر با این ازدواج موافق است ؟ به ميزان موافقت ایشان، از صفر (ناراضي) تا 10 (كاملا راضي) نمره بدهيد.*
آيا در خانواده درجه اول شما (والدین، خواهر یا برادر)، سابقه طلاق وجود دارد؟*
آيا تجربه زندگي با ناپدري يا نامادري را داريد؟*
آیا مجددا ازدواج کرده اند؟*
آیا از ازدواج مجددشان راضی هستند؟*
آيا در خانواده درجه اول شما (پدر، مادر،‌خواهر و برادر)، سابقه اعتياد يا مصرف مشروبات الكلي وجود دارد؟*
ميزان شناخت شما از خصوصيات طرف مقابل چقدر است؟*
ميزان شناخت شما از خصوصيات خانواده‌ي طرف مقابل چقدر است؟*
خانواده طرف مقابل، تا چه حد مورد قبول و رضايت شماست؟*
دلیل رضایت ناکافی شما از خانواده طرف مقابل چیست؟
چقدر نظر مادرتان، درباره «مادر» طرف مقابل مثبت است؟ (از صفر تا 10 نمره دهيد):*
چقدر به طرف مقابل اعتماد دارید؟ (از صفر تا 10 نمره دهيد):*
چقدر به خانواده و اطرافیان طرف مقابل اعتماد دارید؟ (از صفر تا 10 نمره دهيد):*
والدين شما، چقدر از ازدواج خودشان با يكديگر راضي هستند؟ از صفر (ناراضي) تا 10 (كاملا راضي) نمره دهيد:*
كيفيت و نحوه تعامل بين والدين و فرزندان در خانواده شما، چقدر به ايده‌آل نزديك است؟ (از صفر تا 10 نمره دهيد):*
كيفيت و نحوه تعامل بين فرزندان (خواهرها و برادرها) در خانواده شما، چقدر به ايده‌آل نزديك است؟ (از صفر تا 10 نمره دهيد):*
به عنوان يك فرزند، به كدام‌يك از والدين‌تان از لحاظ احساسي نزديك‌تر هستيد؟*
چه کسی؟*
در خانواده‌ي شما، تصميم‌گيري «نهايي» به عهده كيست؟*
چه کسی؟*
ميزان هماهنگي خانواده خود با خانواده طرف مقابل را در موارد ذیل، از صفر (عدم هماهنگي) تا 10 (هماهنگي كامل) نمره دهيد
از لحاظ سطح فرهنگي:*
از لحاظ میزان مذهبی بودن:*
کدامیک از دو خانواده، مذهبی تر هستند؟*
از لحاظ سطح اقتصادی:*
کدامیک از خانواده ها، از توانمندی مالی بیشتری برخوردارند؟*
از لحاظ میزان تحصیلات:*
کدامیک از دو خانواده، تحصیل کرده تر هستند؟*
از لحاظ معروفيت(شأن) اجتماعي:*
کدامیک از دو خانواده، شأن و جایگاه اجتماعی بالاتری دارند؟*
از لحاظ ارزش ها:*
از لحاظ ميزان رفت و آمد خانوادگي:*
از لحاظ الگو و سبک تربيتي:*
از لحاظ تعداد اعضای خانواده (بُعد خانواده):*
شخصیت پدرتان را با 3 کلمه (مثبت یا منفی) توصیف کنید:
شخصیت مادرتان را با 3 کلمه (مثبت یا منفی) توصیف کنید:
خانواده شما از نظر تربيتي به طور كلي چگونه بوده‌اند؟*
مسؤوليت تربيت شما بيشتر به عهده چه‌كسي بوده است؟*
چه کسی؟*
وضعیت والدین شما:*
شما بيشتر از چه‌كسي تأثير گرفته‌ايد؟*
چه کسی؟*
حضور پدر در خانه شما:*
میزان دخالت «منفي» والدين شما در زندگي فعلي‌تان:*
در دوران كودكي چگونه تشويق مي‌شديد؟*
اغلب چه كسي شما را تشويق‌ مي‌كرد؟*
چه کسی؟*
در دوران كودكي چگونه تنبیه مي‌شديد؟*
اغلب چه كسي شما را تنبیه مي‌كرد؟*
چه کسی؟*
آيا در مورد تنبيه و تشويق‌ها، بين پدر و مادرتان، هماهنگي بود؟*
آيا در دوران كودكي و نوجواني، مورد سرزنش يا مقايسه با ديگران قرار گرفته‌ايد؟*
بيشتر ترجيح مي‌دهيد مسائل خصوصي خود را با چه كسي درميان بگذاريد؟*
چه کسی؟*
میزان موافقت خود را با عبارات ذیل مشخص کنید (صفر (کاملا مخالف) تا 10 (کاملا موافق)):
1. فكر مي‌كنم در دوره‌ي كودكي و نوجوانيِ من، مادرم مي‌توانست بيشتر از اين به من محبت كند.*
2. فكر مي‌كنم در دوره‌ي كودكي و نوجوانيِ من، پدرم مي‌توانست بيشتر از اين به من محبت كند و از من حمایت نماید.*
3. دوره‌ي كودكي خوبي داشتم.*
4. دوره‌ي نوجوانی خوبي داشتم.*
1. هرگز مضطرب نشده‌ام.*
2. همیشه آنچه را که باید، انجام داده‌ام.*
3. هرگز احساس خوشبختی نکرده‌ام.*
4. به همه‌ي كسانی که می‌شناسم، علاقمند هستم.*
5. هرگز مورد سرزنش واقع نشده‌ام.*
6. هرگز مرعوب نشده‌ام (نترسيده‌ام).*
7. همیشه حقیقت را گفته‌ام.*
8. همیشه درست‌ترين حرف را زده‌ام.*
عبارت‌هاي زير، نظر و احساس شما را درباره وضعيت سلامتي‌تان، مورد سؤال قرار داده است. نظر خود را در مورد هر عبارت از صفر (اصلا) تا 10 (بسيار زياد) مشخص كنيد.
1. چقدر دچار ترس‌هاي غيرواقعي مي‌شويد؟*
2. چقدر در زندگي، احساس تهديد مي‌كنيد؟*
3. چقدر نگران آينده هستيد؟*
4. چقدر با خودتان درگير مي‌شويد؟*
5. چقدر خواب‌هاي بد مي‌بينيد؟*
6. فکر می‌کنید وقتي بين شما و همسر آينده‌تان اختلاف پيش مي‌آيد، چقدر عصباني مي‌شويد؟*
7. چقدر فكر مي‌كنيد زندگي، ارزش ادامه دادن ندارد؟*
8. چقدر نظر ديگران نسبت به شما مثبت‌تر از خودتان است؟*
9. چقدر خودتان را عصبي مي‌دانيد؟*
10. چقدر زود و به يكباره از كوره درمي‌رويد؟*
11. چقدر فرد ناراضي‌اي هستيد و همواره غر مي‌زنيد؟*
12. چقدر حساس يا بدبين هستيد؟*
13. چقدر دلشوره داريد و اضطراب آزارتان مي‌دهد؟*
14. چقدر پيش مي‌آيد كه دست و دلتان به هيچ كاري نمي‌رود؟*
15. میزان استرس شما در محل کار یا تحصیل چقدر است؟*
16. چقدر از درون، احساس امنيت مي‌كنيد؟*
17. چقدر اعتماد به نفس داريد؟*
18. چقدر خود را از نظر رواني، سالم ارزيابي مي‌كنيد؟*
19. تا چه ميزان از سلامت جسماني برخورداريد؟*
20. میزان رضایت شما از زندگی تان (بطور کلی) چقدر است؟*
21. بطور کلی چقدر به جنس مخالف، اعتماد دارید؟*
22. بطور کلی چقدر به آینده امیدوار هستید؟*
قد شما چند سانتیمتر است؟ (لطفا برای پر کردن این فیلد، صفحه کلید خود را روی زبان انگلیسی تنظیم کنید.)*
وزن شما چند کیلوگرم است؟ (لطفا برای پر کردن این فیلد، صفحه کلید خود را روی زبان انگلیسی تنظیم کنید.)*
آيا تاكنون در حوزه‌ي روان‌شناسي يا روان‌پزشكي، داروئي مصرف كرده‌ايد؟*
نوع یا نام دارو را بیان کنید:
دلیل مصرف را بیان کنید:
آيا برايتان پيش آمده كه پزشك، علت مشكل‌تان را عصبي اعلام كند؟*
در صورتي كه در گذشته يا حال، به بيماري(هاي) پزشكي مهمي مبتلا شده‌ايد، آنها را مشخص كنيد:
اگر معلوليت، سابقه جراحي يا صدمه جسماني داريد، بنويسيد:
آيا به بيماري مقاربتي (جنسي) خاصي مبتلا بوده يا هستيد؟*
چه بیماری ای؟*
سه ويژگي «مثبت» كه ديگران با آنها شما را توصيف مي‌كنند:*
سه ويژگي «منفی» كه ديگران با آنها شما را توصيف مي‌كنند:*
میزان موافقت خود را در مورد هر عبارت، از صفر (اصلا) تا 10 (بسيار زياد) مشخص كنيد.
1. من سپاسگزار افراد بسياري هستم.*
2. قدرداني خود از لطف ديگران را به آنها ابراز مي‌كنم.*
3. وقتي كسي به من نيكي مي‌كند، خودم را مديون او مي‌دانم.*
4. وقتي به زندگي‌ام مي‌نگرم، چيز بسياري نمي‌بينم كه بخاطر آن شكرگزار باشم.*
5. در زندگي‌ام، از خيلي چيزها محروم هستم.*
6. گاهي قادر نيستم جنبه‌هاي مثبت و منفي يك اتفاق را از هم جدا كنم.*
7. دچار روزمرگي شده‌ام.*
میزان موافقت خود را در مورد هر عبارت، از صفر (اصلا) تا 10 (بسيار زياد) مشخص كنيد.
1. از خرج كردن پول‌هايم، براي خودم يا نزديكانم لذت مي‌برم.*
2. گاهي در خرج كردن پول، لازم است اينگونه فكر كنيم كه «الآنو خوش باشيم، فردا خدا بزرگه!»*
3. رفت و آمد بسياري با دوستانم دارم.*
4. گاهي اطرافيانم از اينكه تمايلي چنداني به خريد كفش و لباس‌هاي نو ندارم، شكايت دارند.*
5. كمتر پيش مي‌آيد براي كسي هديه و كادو بخرم.*
6. حساب يا جيب خالي، يعني بدبختي!*
7. گاهي اطرافيانم از اين شكايت دارند كه وسايل كهنه را زيادي نگه‌مي‌دارم.*
8. كاهش پس‌انداز، از احساس آرامش من مي‌كاهد.*
9. اشكالي ندارد هر چندوقت يكبار، وسائل منزل نو شوند، حتي اگر هنوز قابل‌استفاده‌اند.*
10. تك‌تك هزينه‌ها، بايد دليل مشخص و محكم منطقي داشته باشد.*
11. انسان دورانديش، هميشه به اندازه‌ي كافي پس‌انداز دارد.*
12. بهتر است ديگران هرگز از دارائي‌هاي ما باخبر نباشند، حتي نزديكان.*
در زير، عبارات و سؤال‌هايي در زمينه نظر شما درباره خودتان وجود دارد. لطفا ميزان توافق خود را با هر عبارت از صفر (كاملا مخالفم) تا 10 (كاملا موافقم) با نمره اعلام نماييد و در ستون مقابل علامت بگذاريد.
1. مي‌توانم بي‌قيد و شرط به همسرم اعتماد كنم.*
2. به آساني تصميم مي‌گيرم و مي‌توانم از عهده كارهايم برآيم.*
3. شروع هركاري برايم آسان است و معمولا براي رسيدن به هدفم مي‌دانم چه كنم.*
4. در گذشته وقتي دوستم خطايي انجام مي‌داد كه حتي به ضررم بود، او را مي‌بخشيدم و به دوستي ادامه مي‌دادم.*
5. از اندام و فيزيك خودم راضيم.*
6. اطرافيانم (بويژه خانواده‌ام) از حضور من در جمع‌شان خوشحال مي‌شوند.*
7. براي شروع كارها، نياز به تشويق ديگران دارم.*
8. نمي‌توانم به كارهايي كه انجام مي‌دهم اعتماد كنم و نظر ديگران برايم مهم است.*
9. نمي‌توانم طبق اعتقاداتم عمل كنم.*
10. بخاطر چيزهائي كه نمي‌توانم آنها را تغيير دهم، آشفته مي‌شوم.*
11. احساس مي‌كنم بود و نبود من در اين دنيا، اهميتي ندارد.*
12. گرفتار مقايسه‌ي خودم با ديگران هستم.*
13. در دوران راهنمايي و اول دبيرستان، دوستي‌هاي شما بر اساس كدام‌يك از عوامل زير شكل مي‌گرفت؟*
14. دوست داريد همسر آينده‌تان، چگونه عشق و محبتش را به شما ابراز كند؟*
15. چگونه عشق و محبت خود را به همسر آينده‌تان ابراز مي‌كنيد؟*
سه ويژگي «مثبت» شما، از نظر خودتان:*
سه ويژگي «منفی» شما، از نظر خودتان:*
معمولا وقتي افراد، اقدام به ازدواج مي‌كنند يا چند وقت از آشنايي آنها مي‌گذرد، به دليل مسائلي كه (اولين بار) پيش مي‌آيد يا قبلا تجربه كرده‌اند، نگراني‌هايي ذهن آنها را مشغول مي‌كند. در جدول زير برخي از اين نگراني‌ها كه بين زوجين در شرف ازدواج شايع بوده است، فهرست شده‌اند. آنها را تك‌تك مطالعه نماييد و اگر آن نگراني را داريد، شدت دغدغه خود را با انتخاب نمره‌اي بين صفر (درباره اين موضوع، اصلا نگران نيستم) تا 10 (به‌شدت نگرانم) مشخص كنيد.
1. هشدارها يا چالش‌هايي كه از جانب اقوام و دوستان نسبت به اين ازدواج داشته‌ام.*
2. خودم برداشت‌هاي نگران‌كننده يا ترديد برانگيزي براي اقدام به اين ازدواج دارم.*
3. نگرانم كه انتظارات و توقعات جنسي‌ام برآورده نشود.*
4. نگران بچه‌دار شدن‌مان هستم.*
5. در مورد توانايي وفاداري و اعتماد بين من و طرف مقابلم نگرانم.*
6. درباره سازش با خانواده طرف مقابلم و دخالت آنها نگرانم.*
7. درباره سازش با خانواده خودم و دخالت آنها نگرانم.*
8. در مورد حفظ صداقت با طرف مقابلم يا بالعكس نگرانم.*
9. در مورد مسائل اقتصادي (خسيس بودن، فقير بودن، پرتوقع بودن، ولخرج بودن و ...) نگرانم.*
10. در مورد شغل يا محل كار (نوع يا مسافت) نگرانم.*
11. در مورد قد، ظاهر چهره و اندام و تيپ طرف مقابلم يا تناسب با او نگرانم.*
12. در مورد بيماري خود يا طرف مقابلم نگرانم.*
13. در مورد تفاوت مذهب و ارزش‌هاي‌مان نگرانم.*
14. در مورد قوميت طرف مقابلم نگرانم.*
15. در مورد عدم درك متقابل نگرانم.*
16. در مورد سلطه‌جويي يا سوء مديريت طرف مقابلم نگرانم.*
17. در مورد از دست دادن استقلالم به هنگام تصميم‌گيري در مورد موضوع‌هاي مهم نگرانم.*
18. نگران به هم خوردن برنامه‌هايي كه براي زندگي‌ام تنظيم كرده‌ام، هستم.*
19. در مورد محل سكونت نگرانم.*
20. در مورد عدم هماهنگي فرهنگي يا آداب و رسوم خانواده‌ها نگرانم.*
21. در مورد تجربه‌هاي قبلي نگرانم.*
22. در مورد كوتاه يا طولاني بودن دوران نامزدي يا عقد نگرانم.*
23. درمورد وابستگي‌ها(به مكان‌ها، دوستان، وسايل، شغل، تحصيل، خانواده، مواد مخدر و...) نگرانم.*
24. در مورد دلایل واقعی جدائی او از همسر سابقش، نگرانم.*
25. در مورد بازگشت همسر سابق او نگرانم.*
26. در مورد تأثیر فرزند(انم) بر رابطه من و او نگرانم.*
27. در مورد تأثیر فرزند(ان) او بر رابطه من و او نگرانم.*
28. در مورد تعامل او با فرزند(انم)، نگران هستم.*
29. در مورد تعامل خودم با فرزند(ان) او، نگران هستم.*
30. در مورد روابط بين فرزند(ان) او و فرزند(ان) خودم، نگران هستم.*
31. در مورد تكرار شدن تجربيات تلخ زندگي گذشته‌ام، نگران هستم.*
32. در مورد تاثير منفي همسر سابق او يا خودم، نگران هستم.*
آیا نگراني ديگري داريد كه در جدول فوق ذكر نشده؟ آن را همراه با درج ميزان آن، در قسمت زير ثبت كنيد.
موضوعات ذیل، موضوعات مربوط به ازدواج و زندگی مشترک است. لطفا با انتخاب یک عدد، نشان دهید هرکدام از موضوعات ذیل تا چه اندازه برای شما مهم است. (صفر: کاملا بی اهمیت تا 10: بینهایت مهم)
1. هماهنگي در مراعات دستورهاي مذهبي*
2. پوشش و حجاب خانم*
3. پوشش آقا*
4. نگاه سياسي*
5. محل سكونت*
6. ادامه تحصيل*
7. استقلال از خانواده اصلي*
8. مراقبت از خانواده اصلي*
9. رفت و آمدها (با دوستان، بستگان و ...)*
10. مهريه*
11. جهيزيه*
12. تشريفات مراسم بله‌برون و عقد*
13. تشريفات مراسم عروسي*
14. اهداف خودتان در زندگي*
15. نقش‌هاي زن و شوهر*
16. معيار تقسيم مسؤوليت‌هاي زندگي مشترك*
17. مديريت مالي*
18. ارزش‌هاي زندگي*
19. اهداف كلي زندگي مشترك*
20. توجه متقابل به نيازها (عاطفي، جنسي، آزادي، مالي، قدرت، تفريح)*
21. شغل*
22. بچه‌دار شدن و تربيت فرزند*
23. حريم خصوصي*
24. پيگيري علايق فردي*
25. نحوه پر کردن اوقات فراغت*
26. شبكه‌هاي اجتماعي و ماهواره*
27. هماهنگي روتين زندگي (برنامه فعاليت‌هاي نسبتا ثابت يك شبانه‌روز)*
28. مشورت با دیگران (خانواده، دوست یا مشاور)*
29. انتظارات جنسي (اگر فضاي گفتگو اجازه داد)*
30. نوع ارتباط جنسي (اگر فضاي گفتگو اجازه داد)*
31. تبليغ (اگر شما يا طرف مقابل، طلبه هستيد)*
32. تلبّس آقا به لباس روحانيت (اگر آقا طلبه هستند)
33. ارتباط فرزند با مادر/ پدر اصلی
34. حل چالش‌های بین فرزند و همسر جدید
میزان موافقت خود را با عبارات ذیل مشخص کنید (صفر (کاملا مخالف) تا 10 (کاملا موافق)):
1. از اندام جنسي خودم راضيم.*
2. گاهي تخيلات و فانتزي‌هاي جنسي دارم.*
3. اطلاعات كافي در زمينه اندام جنسي زنانه و مردانه دارم.*
4. درباره پوزيشن‌هاي (وضعيت‌هاي) مختلف رابطه‌ي جنسي، اطلاعات كافي دارم.*
5. به روش‌هاي جلوگيري از بارداري آگاهي دارم.*
6. اختلال‌ها و بيماري‌هاي جنسي را مي‌شناسم.*
7. از احكام شرعي مربوط به رابطه‌ي جنسي، اطلاع دارم.*
8. رابطه‌ي جنسي، يك بخش مهم و لذت‌بخش از كل زندگي است.*
9. با رابطه‌ي جنسي واژينال (از جلو) موافقم.*
10. با رابطه‌ي جنسي «غيركامل» در دوران عقد موافقم.*
11. لازم است رابطه‌ي جنسي، با معاشقه آغاز شود.*
12. رابطه‌ي جنسي «كامل» (زفاف) در دوران عقد ممنوع است.*
13. لازم است همسرم، آغازگر رابطه‌ي جنسي باشد.*
14. لازم است هر معاشقه‌اي، به رابطه‌ي جنسي منجر شود.*
15. با Anal Sex (رابطه‌ي جنسي مقعدي- از پشت) موافقم.*
16. با Oral Sex (رابطه‌ي جنسي دهاني) موافقم.*
17. با قدري خشونت (مانند بستن دست و پا، شلاق زدن، کتک زدن و ...) در رابطه‌ي جنسي، موافقم.*
18. از رابطه‌ي جنسي مي‌ترسم.*
19. برنامه‌هاي ماهواره مي‌تواند براي كيفيت رابطه جنسي من و همسرم، مفيد باشد.*
20. برايم مهم است كه اندام جنسي طرف مقابل، ويژگي‌هاي خاص مورد نظرم را داشته باشد.*
21. نسبت به همجنس خود، كشش جنسي دارم.*
22. از جنسيت خودم (مرد يا زن بودن) راضي نيستم.*
23. گاهي كنترل نگاهم را به افراد جنس مخالف يا تصاوير آنها از دست مي‌دهم.*
24. مشكل يا بيماري جنسي دارم.*
25. از بارداري مي‌ترسم.*
اغلب در چه ساعاتی از شبانه روز، میل جنسی بیشتری در خود احساس می کنید؟ یک یا دو مورد را انتخاب و در قسمت ذیل ثبت کنید: صبح، حدود ظهر، عصر، ابتدای شب، انتهای شب.*
شركت‌كننده‌ي محترم؛ عبارت‌هاي زير سه نوع احساس كلي را توضيح مي‌دهند كه افراد مختلف ممكن است در مورد روابط خود داشته باشند. پس از هر عبارت، يك مقياس 7 درجه‌اي قرار دارد. لطفا با انتخاب يكي از گزينه‌ها نشان دهيد كه عبارت مزبور تا چه اندازه با احساس شما متناسب است.
1. در مقايسه با ساير افراد، راحت‌تر مي‌توانم با ديگران صميمي شوم، و در حالي كه به آنها وابسته‌ام يا آنها به من وابسته‌اند، احساس آرامش مي‌كنم. من اغلب در مورد اينكه ترك شوم يا اينكه شخصي با من خيلي صميمي شود، نگراني ندارم.
- کاملا نامتناسب
- نامتناسب
- تقریبا نامتناسب
- هم متناسب و هم نامتناسب / مطمئن نیستم
- تقریبا متناسب
- متناسب
- کاملات متناسب
2. در صميمي شدن با ديگران، چندان راحت نيستم. برايم مشكل است كه به آنان اعتماد كنم يا به خودم اجازه دهم كه به آنان وابسته باشم. وقتي كسي با من خيلي صميمي مي‌شود (هر كس كه باشد) عصبي مي‌شوم، و دوستان و نزديكانم غالبا از من مي‌خواهند كه بيشتر از آنچه كه من احساس راحتي مي‌كنم، خودماني و صميمي باشم.
- کاملا نامتناسب
- نامتناسب
- تقریبا نامتناسب
- هم متناسب و هم نامتناسب / مطمئن نیستم
- تقریبا متناسب
- متناسب
- کاملات متناسب
3. من دريافته‌ام كه ديگران به آن اندازه كه من دوست دارم تمايل به صميمي شدن با من ندارند. اغلب نگران اين هستم كه دوستان و نزديكانم مرا به طور واقعي دوست نداشته باشند و يا نخواهند كه به ارتباط با من ادامه دهند. من دوست دارم كه به طور كامل با ديگران از نظر عاطفي درآميزم و اين امر گاهي اوقات موجب مي‌شود آنها از من كناره‌گيري كنند.
- کاملا نامتناسب
- نامتناسب
- تقریبا نامتناسب
- هم متناسب و هم نامتناسب / مطمئن نیستم
- تقریبا متناسب
- متناسب
- کاملات متناسب
توجه: حال يك بار ديگر عبارت‌هاي فوق را بخوانيد. اگر بخواهيد يكي از اين سه عبارت را به عنوان توصيف احساس كلي خود در مورد روابطتان انتخاب كنيد، كدام عبارت توصيف بهتر و كامل‌تري از شما ارايه مي‌دهد؟ لطفا با انتخاب شماره‌ي عبارت، آن را نشان دهيد.
- 1
- 2
- 3
پرکردن این فرم، چقدر از شما وقت گرفت؟

فرم اطلاعات اوليه فرآيند مشاوره پيش از ازدواج

مراجع محترم؛